Приложение N 6

Приложение N 6

к постановлению Мэра

города Южно-Сахалинска

от 23 сентября 2008 г. N 22152

В________________________________________

(наименование органа прокуратуры)

от_______________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля с указанием юридического адреса)

Заявление
о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры
проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,
индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам
малого или среднего предпринимательства

В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

государственного контроля (надзора) и муниципального контроля"

(Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст.6249)

просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного

органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,

место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

идентификационный номер налогоплательщика; номер реестровой записи и дата включения

сведений в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

_________________________________________________________________________

Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Дата начала проведения проверки: "__"______________20__года.

Время начала проведения проверки: "__"_____________20__года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является

часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения:

_________________________________________________________________________

(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя органа

муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы,

содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

_________________________________________________________________________

(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа:____________________