Приложение 3. Подписной лист выборы депутатов Сахалинской областной Думы "______"________________20_____года

Приложение 3

к Закону Сахалинской области

"О выборах депутатов Сахалинской областной Думы"

Подписной лист
выборы депутатов Сахалинской областной Думы
"______"________________20_____года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением_____________________________________________________________ _____________________

(полное либо краткое наименование избирательного объединения)

кандидатом в депутаты Сахалинской областной Думы по одномандатному избирательному округу N _____ гражданина Российской Федерации

____________________________________________________________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество)

родившегося "_____"___________19_____г.,__________________________________

____________________________________________________________________ ____________________

(основное место работы или службы и занимаемая

____________________________________________________________________ ____________________

должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающего________________________________________________________ ___________________

____________________________________________________________________ ____________________

(место жительства (наименование субъекта Российской Федерации, района,

____________________________________________________________________ ____________________

города, иного населенного пункта)

выдвинутого "________"__________________________20_____г.

(дата выдвижения кандидата)

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства лица,

____________________________________________________________________ ____________________

собиравшего подписи, а также серия,

____________________________________________________________________ ____________________

номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт,

____________________________________________________________________ ____________________

и наименование или код органа, выдавшего паспорт или заменяющий его документ)

_______________"____"____________________20____г.

(подпись и дата ее внесения)

Подписной лист удостоверяю:

_______________________________ ______________"____"________________20____г.

фамилия, имя, отчество кандидата) (подпись) (дата внесения подписи)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к политической партии либо к иному общественному объединению и его статус в нем, если о своей принадлежности к политической партии, иному общественному объединению кандидат указал в заявлении о согласии, а также иные сведения в соответствии со статьей 22 настоящего Закона.