Приложение N 1 к положению о Реестре субъектов малого и среднего предпринимательства

Приложение N 1

к положению о Реестре субъектов малого

и среднего предпринимательства

Комитет экономики администрации

порода Южно-Сахалинска

(регистрационный номер)

______________ _____________

(дата) (время)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

служебная информация, заполняется сотрудником Держателя Реестра

Заявление
о внесении в Реестр субъектов малого и среднего предпринимательства
городского округа "Город Южно-Сахалинск"

(Полное наименование юридического лица; Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (ИП))

Прошу:

внести в Реестр и выдать свидетельство установленного образца

Подтвердить статус субъекта малого и среднего предпринимательства и продлить действие Свидетельства

Внести изменения в Реестр

Выдать Дубликат Свидетельства

Основные сведения о деятельности организации:

1. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

ИФНС N

2. Краткое (фирменное) наименование организации; Ф.И.О. ИП

3. Адрес места нахождения постоянно действующего управляющего органа юр. лица;

место жительства ИП

   (индекс)                      (регион, район)

д.

к.

с.

     (населенный пункт)                                  (дом,         корпус,   строение)  (офис)

4. Почтовый адрес

   (индекс)                      (регион, район)

д.

к.

с.

(населенный пункт)                                       (дом,     корпус,   строение) (офис)

(улица)

5.Руководитель

(должность)

(фамилия, имя, отчество)

6. элементы связи

(

)

(

)

(телефон) (телефон)

(

)

факс) (электронная почта)

7. Коды:

ОКПО

ОКОПФ

ОКФС

8.Государственная регистрация

номер

дата

                            (ЕГРЮЛ; ЕГРИП)                                   (день) (месяц)

9. Наличие филиалов, представительств, территориально обособленных подразделений (ед.):

в Южно-Сахалинске

в Сахалинской области

в других регионах

10. Количество листов в приложениях к заявлению:

N 1

N 2

N 3

11. Применяемая система налоговой отчетности:

общая-

вмененный доход-

упрощенная-

декларация для ИП-

12. Суммарная доля участия в уставном капитале РФ, субъектов РФ, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и

религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов; юридических

лиц, не являющихся субъектами малого предпринимательства (в %):

13. Наличие арендованной городской собственности:

Земельные участки

Нежилые помещения

Показатели деятельности организации (ИП) за предшествующий календарный год

14. Уставный (складочный) капитал (в тыс. рублей)

15. Средняя численность работающих (в т.ч. по гражданско-правовым договорам и совместительству) (чел.)

* 16. Фонд начисленной заработной платы (тыс. рублей):

* 17. Объем выпускаемой продукции и оказанных услуг (тыс. руб.):

* 18. Выручка от реализации товаров и услуг (в тыс. руб. без учета НДС) в

т.ч. по видам деятельности

 код ОКВЭД              выручка           код ОКВЭД            выручка           код ОКУН

.

.

.

.

.

.

.

.

(для субъектов, осуществляющих бытовое обслуживание населения, указать код ОКУН)

*19. Основные средства (в тыс. руб.):

*20. Себестоимость реализованной продукции, оказанных услуг (тыс. руб.):

*21. Прибыль (убыток) до налогообложения (тыс. руб.):

*22. Налог на прибыль и иные аналогичные (тыс. руб.):

*23. Налоговые платежи (тыс. руб.):

из них НДС (тыс. руб.)

*24. Отчисления в пенсионный фонд (тыс. руб.):

*25. Неналоговые платежи в городской бюджет (тыс. руб.):

*из них платежи за аренду объектов городской собственности (тыс. руб.):

26. Организация осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, добычу и реализацию полезных ископаемых (за исключением общераспространенных) Да/ Нет

Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что субъект предпринимательской деятельности не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом; не является участником соглашения о разделе продукции; не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса.

Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является подлинной и может быть использована для целей, определенных постановлением мэра города, и даёт разрешение на размещение информации о названии, местонахождении и контактных телефонах в информационной сети "Бизнес города".

Заявитель:

________________           ________________            _________________

(Ф.И.О. Руководителя)        (Подпись)                      (Дата)

                   М.П.

________________           ________________            __________________

(Ф.И.О. Бухгалтера)           (Подпись)                     (Дата)

____________________________________________________________________ _

Отметка о соответствии информации в заявлении и приложениях представленным документам

Комитет экономики администрации города:

____________________   М.П.   ________________          ___________________

(Ф.И.О. председателя)             (Подпись)                      (Дата)

_________________________________________________________________________

* - данные за последний отчётный год, предшествующий дате заполнения заявления

Заместитель начальника управления экономического анализа и инвестиций

Б.В. Кобылкин