Приложение 3. Протокол N об административном правонарушении

Приложение 3

к постановлению от 23 сентября 2008 г. N 2215

Протокол N
об административном правонарушении

"___"__________20___г. Место составления _________________________________________

                                            (нас. пункт, территория, помещение)

__________________________________________________________________________________

                Должность, фамилия, инициалы лица, составившего протокол

                         (печатными буквами, без сокращений)

Составил настоящий протокол о том, что

                             (выделить V категорию субъекта правонарушения):

Гражданин (ка)

Должностное лицо

Индивид, предприниматель

Юридическое лицо

Фамилия

Заполняется печатными буквами

Имя

для юридического лица заполняются Ф.И.О. его законного представителя

Отчество

"__"______19___года рожд., уроженец (ка) (гор., пос, село, край, респ.) __________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Является гражданином(кой):________________________________________________________

                                        указать гражданство

Регистрация по месту жительства(по паспорту): республика___________край, обл._____

район                                             Город (пос, село)

ул. ____________________________ дом ________ корп. __________ кв. _______________

Фактический адрес проживания:_____________________________________________________

Место работы, учебы, должность____________________________________________________

                                       наименование предприятия и адрес

Документ, удостоверяющий личность,

__________________________________________________________________________________

                       наименование, серия, номер, кем и когда выдан

Сведения о юридическом лице ______________________________________________________

                             (указать организационно-правовую форму предприятия

                                       (ОАО, ЗАО, ООО) наименование)

Свидетельство о регистрации N ____________________ ИНН____________________________

Иные сведения о нарушителе________________________________________________________

                              (N свидетельства индивидуального предпринимателя;

                                 если протокол составлен в связи с вынесением

                          постановления об отказе в возбуждении уголовного дела,

                                 то указать N КУСП, дату регистрации; прочее)

Данные АБД

__________________________________________________________________________________

               привлекался(лась) ли ранее к административной ответственности,

            когда, ст. КоАП РФ, ст. Закона Сах. области "Об адм. прав. в Сах. обл."

Сведения об административном правонарушении

"__________" _______________ 200 ___ г. в "______" час."______" мин. _____________

дата совершения (выявление                    время                  Ф.И.О. гр-на;

длящегося) правонарушения                           наименование юридического лица

совершил(а) административное правонарушение, ответственность за которое

предусмотрена ч. ст. Закона Сахалинской области от 29.03.2004 года N 490

Об административных правонарушениях в Сахалинской области" которое выразилось в

__________________________________________________________________________________

                  (изложить существо правонарушения, без сокращений:

                    конкретное место и обстоятельства совершения

__________________________________________________________________________________

                        законодательный и (или) нормативный акты,

__________________________________________________________________________________

              административного правонарушения, требования которых нарушены)

__________________________________________________________________________________

С протоколом ознакомлен(а)

Объяснение нарушителя

Я ________ ознакомлен(а), что в соответствии со ст. 25.1 КоАП РФ вправе знакомиться

со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять

ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, а также иными

процессуальными правами в соответствии с КоАП РФ, со ст. 51 Конституции РФ: никто

не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников,

круг которых определяется федеральным законом. Ознакомлен с Законом Сахалинской области

"Об административных правонарушениях в Сахалинской области", с Правилами

благоустройства и санитарного содержания территории городского округа

"Город Южно-Сахалинск", утвержденными решением городского Собрания от 27.06.2007 года

N 743/35-07-3.

__________________________________________________________________________________

                                 подпись нарушителя

Я предупрежден о том, что дело будет рассматриваться "____" _____ 20 г. в 15 час.

В административной комиссии г. Южно-Сахалинска (ул. Комсомольская, 169, тел. 74-41-07)

и в случае моей неявки оно будет рассмотрено без моего присутствия________________

                                                                подпись нарушителя

К протоколу прилагаются __________________________________________________________

                             (перечислить прилагаемые к протоколу объяснения,

__________________________________________________________________________________

                рапорты, доказательства, протоколы, акты и прочее)

Свидетели (понятые), если таковые имеются и могут подтвердить факт нарушения либо

отказ от подписи нарушителя (Ф.И.О., место жит-ва, тел.), которым разъяснены их

права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6, 25.7 КоАП РФ

1. _______________________________________________________________________________

                                подпись свидетеля (понятого)

2. _______________________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________________

потерпевшего _____________________________________________________________________

                           Ф.И.О., место жительства, контактный телефон

которому(ым) разъяснены его права и обязанности, предусмотренные ст. 25.2 КоАП РФ

Копию протокола получил _____________" "____________20 г.

                                  подпись нарушителя

___________________________________________" "__________________20 г.

    подпись лица, составившего протокол