Приложение N 5

Приложение N 5

к постановлению Мэра

города Южно-Сахалинска

от 23 сентября 2008 г. N 22152

____________________________________________________________________ ___

(наименование органа муниципального контроля)

Распоряжение (Приказ)
органа муниципального контроля о проведении
____________________________________________ проверки
(плановой/внеплановой, документарной/выездной)
юридического лица, индивидуального предпринимателя
от "__"_____________г. N_____

1. Провести проверку в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя)

2. Назначить лицом (ми), уполномоченным (ми) на проведение проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица

(должностных лиц), уполномоченного (ых) на проведение проверки)

3. Привлечь к проведению проверки в качестве экспертов, представителей

экспертных организаций, следующих лиц:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должности привлекаемых

к проведению проверки экспертов, представителей экспертных организаций)

4. Установить, что:

настоящая проверка проводится с целью:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

При установлении целей проводимой проверки указывается следующая информация:

а) в случае проведения плановой проверки:

- ссылка на ежегодный план проведения плановых проверок с указанием способа

его доведения до сведения заинтересованных лиц;

б) в случае проведения внеплановой выездной проверки:

- ссылка на реквизиты ранее выданного проверяемому лицу предписания об устранении

выявленного нарушения, срок, для исполнения которого, истек;

- ссылка на реквизиты обращений и заявлений, поступившие в проверяющий орган;

краткое изложение информации о фактах причинения вреда жизни, здоровью граждан,

вреда животным, растениям, окружающей среде, безопасности государства

или возникновения реальной угрозы причинения такого вреда, возникновения

чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера или их угрозы,

реквизиты и краткое изложение информации из заявления гражданина о факте

нарушения его прав, предоставленных законодательством Российской Федерации

о правах потребителей;

в) в случае проведения внеплановой выездной проверки, которая назначается

в отношении субъекта малого и среднего предпринимательства и подлежит согласованию

с органами прокуратуры, но в целях принятия неотложных мер должна быть проведена

незамедлительно в связи с причинением вреда либо нарушением проверяемых требований,

если такое причинение вреда либо нарушение требований обнаружено непосредственно

в момент его совершения:

- ссылка на прилагаемую копию документа (рапорта, докладной записки и т.п.),

представленного должностным лицом, обнаружившим нарушение;

задачами настоящей проверки являются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):

 соблюдение обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами;

 соответствие сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных

видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям;

 выполнение предписаний органов государственного контроля (надзора),

органов муниципального контроля;

 проведение мероприятий:

по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным,

растениям, окружающей среде;

 по предупреждению возникновения чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера;

 по обеспечению безопасности государства;

 по ликвидации последствий причинения такого вреда.

6. Проверку провести в период с "__"_______20__г. по "__" __________20__г. включительно.

7. Правовые основания проведения проверки:

________________________________________________________________________

(ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с которым

осуществляется проверка; ссылка на положения (нормативных) правовых актов

устанавливающих требования, которые являются предметом проверки)

8. В процессе проверки провести следующие мероприятия по контролю, необходимые

для достижения целей и задач проведения проверки

________________________________________________________________________

9. Перечень административных регламентов проведения мероприятий по контролю

(при их наличии) необходимых для проведения проверки

_________________________________________________________________________

(с указанием их наименований, содержания, дат составления и составивших лиц

(в случае отсутствия у органа государственного контроля (надзора)

или муниципального контроля полной информации - с указанием информации

достаточной для идентификации истребуемых)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя, заместителя руководителя органа

государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля издавшего

распоряжение или приказ о проведении проверки) (подпись, заверенная печатью)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) и должность должностного лица,

непосредственно подготовившего проект распоряжения (приказа), контактный телефон,

электронный адрес (при наличии))