Приложение 2. Подписной лист областного референдума

Приложение 2

к Закону Сахалинской области

"О референдумах в Сахалинской области"

Подписной лист областного референдума

_________________________________________________________________________

   (указать наименование территории (муниципального образования,

_________________________________________________________________________

      района, населенного пункта), где проводится сбор подписей)

    Дата регистрации и номер регистрационного свидетельства, выданного

инициативной группе избирательной комиссией Сахалинской области:_________

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу_______________________

_________________________________________________________________________

      (указать субъектов, образовавших инициативную группу: граждане,

_________________________________________________________________________

     орган избирательного объединения, иного общественного объединения,

_________________________________________________________________________

 руководящий орган регионального отделения, иного структурного

_________________________________________________________________________

подразделения избирательного объединения, иного общественного объединения

о проведении областного референдума с формулировкой вопроса (вопросов):

_________________________________________________________________________

       (указать вопрос (вопросы) либо наименование проекта закона

_________________________________________________________________________

Сахалинской области, по которому (которым) предлагается провести

_________________________________________________________________________

                           референдум < * >)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования указываются число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Адрес места жительства	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6

    Подписной лист заверяю:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

 серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

_________________________________________________________________________

                      собиравшего подписи)

                                                 ________________________

                                                      (подпись и дата)

    Уполномоченный представитель инициативной группы_____________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, подпись и дата)

<*> При вынесении на референдум проекта закона Сахалинской области

к подписному листу прилагается его текст либо его содержание однозначно

воспроизводится или определяется в тексте подписного листа.