Приложение N 1. Заявка на предоставление муниципальной гарантии городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Информация об изменениях:

Решением Городского Собрания города Южно-Сахалинска от 26 октября 2011 г. N 438/29-11-4 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку предоставления муниципальных гарантий

городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Заявка
на предоставление муниципальной гарантии городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

С изменениями и дополнениями от:

26 октября 2011 г.

На бланке организации                           Администрация

Дата, исх. N                           города Южно-Сахалинска

1._____________________________________________________________,

  (наименование принципала, претендующего на получение Гарантии)

в лице ________________________________________________________,

       (наименование должности руководителя и его Ф.И.О.)

направляет настоящую заявку с просьбой о предоставлении

муниципальной гарантии городского округа "Город Южно-Сахалинск".

Нами планируется заключить ___________________________________

                               (вид долгового обязательства)

в сумме ___________________ на срок ____________________________

       (сумма в тыс. рублей)

Целевое назначение долгового обязательства (кредит, займ)

________________________________________________________________

(новое строительство, расширение, реконструкция и техническое

перевооружение действующих предприятий, приобретение транспорта

и оборудования, материалов и сырья и др.)

Предполагаемый размер обязательств по гарантии__________________

                                           (сумма в тыс. рублей)

Предполагаемый срок действия муниципальной гарантии_____________

2. Настоящей заявкой подтверждаем, что против

________________________________________________________________

 (наименование принципала, претендующего на получение Гарантии)

не проводится процедура ликвидации, банкротства, деятельность

не приостановлена, отсутствует просроченная задолженность по

обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации,

по бюджетным средствам на возвратной основе и ранее выданным

государственным и муниципальным гарантиям с истекшим сроком

погашения по состоянию на _____________________________________.

3. Сведения о принципале, претендующем на получение Гарантии:

- полное наименование принципала, претендующего на получение

Гарантии________________________________________________________

- дата образования (регистрации) _______________________________

- ИНН налогоплательщика ________________________________________

- юридический адрес ____________________________________________

- фактический адрес ____________________________________________

- телефон _______________, факс _____________, www _____________

- банковские реквизиты _________________________________________

Основной вид деятельности по ОКВЭД _____________________________

4. Показатели деятельности принципала, претендующего

на получение Гарантии:

Наименование сведений	На 01.01.20___	На 01.07.20__	На 01.01.20___	На последнюю отчетную дату	Оценка 20 ____ год	Отклонение 20 ___/20 ___, %
Среднесписочная численность работников, (чел.)
Стоимость основных средств, (руб.)
Запасы, (руб.)
Дебиторская задолженность, (руб.)
Кредиторская задолженность, (руб.)
Выручка, (руб.)
Финансовый результат, (руб.)
Уплачено налогов за период с начала года, (руб.)
Средняя заработная плата, (руб.)

5. Сведения о задолженности по краткосрочным и долгосрочным

обязательствам на день подачи заявки:

Наименование бенефициара	Сумма обязательства по договору (тыс. рублей)	Дата получения	Дата погашения	Обеспечение по договору	% ставка (годовая)

6. Сведения об имуществе, предлагаемом гаранту в обеспечение

исполнения обязательств по гарантии городского округа

"Город Южно-Сахалинск":

Наименование имущества ______________________________________

Стоимость имущества (в тыс. рублей) _________________________

                          (оценочная, остаточная, балансовая)

Настоящим подтверждаем достоверность сведений, изложенных в заявке.

К настоящей заявке прилагаются: перечень документов

на _________________ страницах.

Руководитель_______________________________(Ф.И.О.)

                       (подпись)

Главный бухгалтер _________________________(Ф.И.О.)

                       (подпись)

М.П.