Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсном отборе на оказание финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Приложение N 2

к Порядку оказания финансовой поддержки субъектам малого и среднего

предпринимательства городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Заявка
на участие в конкурсном отборе на оказание финансовой поддержки
субъектам малого и среднего предпринимательства городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

____________________________________________________________________ _____,

             (наименование организации (индивидуального предпринимателя)

                 (номер телефона, факса, адрес электронной почты)

в лице_________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя)

просит предоставить в 20___ году финансовую поддержку в форме________________

_____________________________________________________________________________

                                (нужное указать)

в размере ___________________________________________________________

                              (сумма прописью)

Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

1. ИНН ________________________________________________

2. Дата регистрации ________________________________________________

3. Юридический адрес ______________________________________________

4. Телефон________________ факс__________________________________

5. Фактический адрес осуществления деятельности____________________

6. Коды ОКВЭД ______________________________________________________

Настоящей заявкой подтверждаем, что в отношении_________________________

                                              (наименование претендента)

по состоянию на "____"________20___ г. Отсутствует просроченная задолженность по выплате

заработной платы, не проводится процедура ликвидации, банкротства, деятельность

не приостановлена. Организация не имеет задолженности перед налоговыми органами

по налоговым платежам и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации,

основанную на решении территориального органа федеральной налоговой службы или решении суда,

а также по данным бухгалтерской отчетности на последнюю перед обращением отчетную дату.

Гарантируем достоверность представленной нами информации и подтверждаем право

Конкурсной комиссии запрашивать у уполномоченных органов власти и упомянутых

в нашей заявке юридических и физических лицах, информацию, уточняющую представленные

нами сведения.

Я даю согласие уполномоченному органу на обработку, распространение и использование

моих персональных данных, а также иных данных, которые необходимы для предоставления

настоящей субсидии, в том числе на получение из соответствующих органов необходимых документов.

К настоящей заявке прилагаются документы согласно описи - на ______стр.

1. __________________________________________________________(кол-во стр.)

2.__________________________________________________________(кол-во стр.)

и т.д.

Руководитель организации: _____________ / _________________________/

                             (подпись)             (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер: ____________/ _________________________/

                    (подпись)             (Ф.И.О.)

"___" ______________ 20__ г.

М.П.