Приложение 3. Подписной лист выборы депутатов Сахалинской областной Думы "______"________________20_____года

Информация об изменениях:

Законом Сахалинской области от 28 декабря 2011 г. N 150-ЗО в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к Закону Сахалинской области

"О выборах депутатов Сахалинской областной Думы"

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

27 декабря 2011 г.

Выборы депутатов____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

 (наименование законодательного (представительного) органа государственной

                      власти субъекта Российской Федерации) <1>

                        "___"__________________ года

                             (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем_________________________________________

____________________________________________________________________________

  (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

                   наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по_____________________________________________________

                            (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ___________________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________________________________________________________,

                                       (дата рождения)

работающего _______________________________________________________________,

                   (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ______________________________________________________________.

        (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

                  населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4

Подписной лист удостоверяю:_________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия

 и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

  даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,

                осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ___________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N_______________

Примечание. В случае наличия у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном  листе,  неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после

отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат,

сведения о  котором  содержатся  в  подписном  листе, в заявлении о согласии

баллотироваться  в  соответствии  с пунктом 2 статьи 33  Федерального закона

указал  свою принадлежность к  политической  партии либо иному общественному

объединению  и  свой  статус  в  данной   политической  партии  либо  данном

общественном  объединении,  сведения  об  этом указываются в подписном листе

после  сведений  о месте жительства кандидата или после сведений о судимости

кандидата.

-------------------

<1> Текст  подстрочников,  а  также примечание  и  сноска  в   изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.