Приложение 4. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Сахалинской области от 24 ноября 2011 г. N 123-ЗО настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к Закону Сахалинской области "О муниципальных выборах

в Сахалинской области"

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

3 апреля, 25 мая 2009 г., 24 ноября 2011 г.

Выборы депутатов __________________________________________________

                       (наименование представительного органа

                      муниципального образования в соответствии

                      с уставом муниципального образования) <1>

                    "____" __________________ года

                           (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _______________________________

                                    (самовыдвижение или выдвижение

                          от избирательного объединения с указанием

                           наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по ___________________ гражданин______________

(наименование или номер избирательного округа)        (гражданство)

_____________________, родившегося ___________________, работающего

(фамилия, имя, отчество)             (дата рождения)

__________________________________________________________________,

       (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ______________________________________________________

       (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

__________________________________________________________________.

     иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
_

Подписной лист удостоверяю:

___________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

         жительства, серия и номер паспорта или документа,

___________________________________________________________________

   заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи,

           наименования или кода выдавшего его органа,

___________________________________________________________________

  подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат __________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В   случае    наличия    у   кандидата, данные которого

указываются в подписном  листе, неснятой и непогашенной судимости в

подписном листе   после   отчества кандидата указываются сведения о

судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в

подписном листе,   в   заявлении   о   согласии   баллотироваться в

соответствии с частью 6  статьи  27  Закона  Сахалинской области "О

муниципальных    выборах    в   Сахалинской   области"  указал свою

принадлежность к политической партии   либо   иному   общественному

объединению и свой статус в данной  политической партии либо данном

общественном объединении, сведения  об этом указываются в подписном

листе после отчества   кандидата   или   после сведений о судимости

кандидата.

<1> Текст подстрочников,  а   также   примечание    и    сноска   в

изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.