Приложение 2. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Сахалинской области от 10 июля 2012 г. N 63-ЗО настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к Закону Сахалинской области

"О муниципальных выборах в Сахалинской области"

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

3 апреля, 25 мая 2009 г., 24 ноября 2011 г., 10 июля 2012 г.

Выборы __________________________________________________________

            (наименование главы муниципального образования

          в соответствии с уставом муниципального образования)

                   "___" __________________года

                         (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________

_________________________________________________________________

 (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с

        указанием наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы ____________________________________

                         (наименование муниципального образования

             в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина_____________    _____________________________________,

          (гражданство)           (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________,

                             (дата рождения)

работающего_____________________________________________________,

       (место работы, занимаемая должность или род занятий; если

       кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия

         на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

         наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ___________________________________________________.

     (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

       иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

          адрес места жительства, серия и номер паспорта

          или документа, заменяющего паспорт гражданина,

            с указанием даты его выдачи, наименования

          или кода выдавшего его органа, подпись лица,

        осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае   наличия   у   кандидата,   данные которого

указываются в подписном  листе, неснятой и непогашенной судимости

в подписном листе  после  отчества кандидата указываются сведения

о    судимости   кандидата.   Если кандидат,   сведения о котором

содержатся в   подписном   листе,   в   заявлении    о   согласии

баллотироваться   в    соответствии   с частью 6 статьи 27 Закона

Сахалинской   области   "О  муниципальных   выборах в Сахалинской

области" указал свою принадлежность  к   политической партии либо

иному    общественному   объединению   и   свой   статус в данной

политической партии   либо   данном   общественном   объединении,

сведения об этом указываются в подписном  листе  после сведений о

месте жительства   кандидата   или   после   сведений о судимости

кандидата.

<1> Текст  подстрочников,   а   также   примечание   и   сноска в

изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.