Приложение

Приложение

к постановлению Правительства Сахалинской области

от 31 июля 2012 г. N 384

"Форма N 6

к Порядку предоставления субсидии на открытие

собственного дела начинающим субъектам малого предпринимательства,

утвержденному постановлением Правительства Сахалинской области

от 16 февраля 2012 г. N 85

Анкета
получателя поддержки

Наименование субъекта предпринимательства: ______________________

Основной вид экономической деятельности (код и наименование ОКВЭД):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ИНН получателя поддержки _________________________________________

Система налогообложения получателя поддержки _____________________

Дата регистрации в качестве индивидуального предпринимателя

или юридического лица: ___________________________________________

N пп.	Наименование показателя	Значение
1.	Количество работников на предприятии в первый месяц работы предприятия (указать дату) _________________, человек
2.	Количество работников на предприятии на 01 января 201__ года, человек
3.	Прирост (-/+), человек (строка 2 - строка 1)
4.	Объем выручки за 201__ год, рублей
5.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учета НДС) за 201__ год, рублей
6.	Объем полученной субсидии в 201__ году, рублей
7.	Объем налоговых отчислений на 1 рубль бюджетной поддержки, рублей (строка 5/строка 6)

Индивидуальный предприниматель

(юридическое лицо) _______________________________ Ф.И.О.

                             (подпись)

М.П. ______________ Дата

Анкета получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого предпринимательства - получателе поддержки

(полное наименование субъекта малого предпринимательства)

(дата оказания поддержки)

_________________________________________

_____________________________________

(ИНН получателя поддержки)

(отчетный год)

__________________________________________

_____________________________________

(система налогообложения получателя поддержки)

(сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)

__________________________________________

_____________________________________

(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)

(основной вид деятельности по ОКВЭД)

__________________________________________

_____________________________________

II. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого предпринимательства - получателя поддержки

N пп.

Наименование показателя

Единица измерения

на 01 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)

на 01 января _____ года (год оказания поддержки)

на 01 января _____ года (первый год после оказания поддержки)

на 01 января _____ года (второй год после оказания поддержки)

1.

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС

тыс. руб.

2.

Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)

тыс. руб.

3.

География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)

ед.

4.

Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)

ед.

5.

Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)

чел.

6.

Среднемесячная начисленная заработная плата работников

тыс. руб.

7.

Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)

тыс. руб.

8.

Инвестиции в основной капитал, всего:

тыс. руб.

9.

Привлеченные заемные (кредитные) средства

тыс. руб.

9.1.

из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки

тыс. руб.

III. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого предпринимательства - получателя поддержки

N пп.

Наименование показателя

Единица измерения

на 01 января ____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)

на 01 января _____ года (год оказания поддержки)

на 01 января _____ года (первый год после оказания поддержки)

на 01 января _____ года (второй год после оказания поддержки)

Заполняется субъектами малого предпринимательства, занимающимися экспортом

1.

Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации

тыс. руб.

1.1.

Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции

%

2.

Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)

ед.

Заполняется субъектами малого предпринимательства, занимающимися инновациями

1.

Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)

тыс. руб.

1.1.

Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции

%

2.

Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:

ед.

2.1.

в том числе: на изобретение

ед.

2.2.

в том числе: на полезные модели

ед.

2.3.

в том числе: на промышленные образцы

ед.

Заполняется субъектом малого предпринимательства, получившим поддержку по программе энергоэффективности

1.

Оценка экономии энергетических ресурсов

тыс. руб.

__________________ ______________________ _______________________

   (должность)           (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.".