Приложение к постановлению

Приложение

к постановлению Администрации

города Южно-Сахалинска

от 19 сентября 2012 г. N 1989

"Приложение N 1

к Порядку предоставления субсидии

на возмещение убытков от оказания

помывочных услуг в банях, расположенных на

территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Начальнику Департамента

продовольственных ресурсов и

потребительского рынка

администрации города Южно-Сахалинска

_______________________________

(Ф.И.О. руководителя)

от _____________________________

(Ф.И.О. руководителя)

________________________________

(полное наименование юридического лица,

индивидуального предпринимателя)

ИНН _____________________________

(Номер, дата выдачи)

ОГРН ____________________________

(Номер, дата выдачи)

Юридический адрес _______________

_________________________________

Телефон (по желанию)_____________

E-mail (по желанию_______________

Заявление

Прошу предоставить субсидию на возмещение убытков от оказания

помывочных услуг в бане, расположенной по адресу:

К заявлению прилагаются документы в соответствии с п. 10

настоящего Постановления.

Руководитель:

________________________

________________________ _____________________ ___________________

   (должность)                (подпись)            (Ф.И.О.)

"___" ______________ 20______ г.