Приложение к Закону Сахалинской области "О референдуме в Сахалинской области"

Приложение

к Закону Сахалинской области

"О референдуме в Сахалинской области"

Подписной лист

      Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную  группу,

зарегистрированную

________________________________________________________________,

  выступившую с инициативой проведения _____________ референдума

с вопросом (вопросами)

"__________________________________________________________".

  Регистрационное свидетельство N___, выданное_______________

    ________________________________________________________________

N п\п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дата)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия, номер, дата выдачи)	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист удостоверяю:

    ________________________________________________________________

      (фамилия,  имя,  отчество, адрес  места  жительства,  дата

    ________________________________________________________________

  рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

    ________________________________________________________________

                      собирающего подписи)

                                        ____________________________

                                        (подпись и дата ее внесения)

    Уполномоченный представитель инициативной группы:

    ________________________________________________________________

      (фамилия,  имя,  отчество, адрес  места  жительства,  дата

    ________________________________________________________________

    рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

    ________________________________________________________________

       уполномоченного  представителя  инициативной  группы   по

    ________________________________________________________________

                    проведению референдума)

                                        ____________________________

                                        (подпись и дата ее внесения)