Приложение 2. Акт обследования помещения

Приложение 2

к решению Городского Собрания

от 28 февраля 2006 г.

N 578/30-07-3

Приложение 4-а

к Положению о порядке перевода жилых помещений (домов)

в нежилые и нежилых помещений в жилые, признания

жилых помещений (домов) непригодными для постоянного

проживания и оформления документов при изменении планировки

(переустройства) жилых и

нежилых помещений

Акт обследования помещения

     г. Южно-Сахалинск                   N _____ от "___" _____ 200 __ г.

     ____________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в т.ч. наименование населенного пункта и улицы,

                                                  номер дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная постановлением мэра г.  Южно-

Сахалинска  от "___" _______ 2006 г. N ______

     в составе:

     председателя, вице-мэра _____________________________________________

                                    (ФИО, должность)

     членов комиссии: ____________________________________________________

                                    (ФИО, должности)

     при участии приглашенных экспертов __________________________________

                               (ФИО, занимаемая должность и место работы)

и  приглашенного  собственника  помещения  или  уполномоченного  им  лица

     _____________________________________________________________________

              (ФИО, занимаемая должность и место работы)

     произвела  обследование помещения по заявлению ______________________

__________________________________________________________________________

(реквизиты  заявителя: ФИО и адрес - для физического  лица,  наименование

организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения _________________________

__________________________________________________________________________

(адрес,   принадлежность  помещения,  кадастровый  номер,  год  ввода   в

эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания,  оборудования и   механизмов     и    прилегающей    к     зданию

территории.

     Сведения о несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя  или описанием конкретного несоответствия

     _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

     Оценка  результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований ____________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические

значения получены).

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,  которые

необходимо  принять для обеспечения безопасности или создания  нормальных

условий для постоянного проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________

     Заключение   межведомственной  комиссии  по  результатам обследования

помещения ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

     Приложения к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

     Председатель межведомственной комиссии

     _______________________       ___________________________

        (подпись)                             (ФИО)

     Члены межведомственной комиссии

     _______________________       ___________________________

        (подпись)                             (ФИО)

     _______________________       ___________________________

        (подпись)                             (ФИО)

     _______________________       ___________________________

        (подпись)                            (ФИО)