Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Положению о пенсионном обеспечении

муниципальных служащих и лиц, замещавших

муниципальные должности

в городском округе "Город Южно-Сахалинск"

______________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления,

______________________________________________________

структурного подразделения органа местного самоуправления)

______________________________________________________

(наименование должности,

______________________________________________________

инициалы и фамилия руководителя)

от____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

______________________________________________________

наименование должности заявителя)

Домашний адрес______________________________

Телефон ______________________________

Заявление

В соответствии с Положением о пенсионном обеспечении муниципальных служащих и лиц, замещавших муниципальные должности в городском округе "Город Южно-Сахалинск" прошу установить мне пенсию за выслугу лет.

Трудовую пенсию по старости (инвалидности) получаю в

________________________________________________________________________

               (наименование органа пенсионного обеспечения)

При наступлении обстоятельств, влияющих на размер и порядок выплаты пенсии за выслугу лет, обязуюсь сообщить об этом в 10-дневный срок в отдел социальных выплат администрации г. Южно-Сахалинска.

"____"___________200_г.                      ___________________________

                                                   (подпись заявителя)