Приложение.

Приложение

к Положению о перевозке тел

умерших в морги города

Южно-Сахалинска

Наименование предприятия __________________________________________

___________________________________________________________________

Адрес предприятия__________________________________________________

Номер телефона_____________________________________________________

Государственный номер транспортного средства_______________________

Заявка
на транспортировку покойного

Дата_______________________

Время вызова _________________

Фамилия, имя, отчество умершего (погибшего)_______________________

__________________________________________________________________

Адрес:____________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, должность лица, сделавшего заказ _________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Наличие повреждений тела умершего_________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Наличие на теле умершего изделий из металла_______________________

__________________________________________________________________

Тело умершего вывезено в морг_____________________________________

__________________________________________________________________

Тело умершего принято в морг в _________ час. ________________ мин

Работник морга____________________________________________________

                      (подпись, фамилия, имя, отчество)

Транспортировку произвели:________________________________________

                             (подпись, фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

             (подпись, фамилия, имя, отчество)