Приложение N 2 к

Приложение N 2

к Положению о Реестре субъектов малого

и среднего предпринимательства

Департамент экономического развития администрации города Южно-Сахалинска

________________________

(регистрационный номер)

____________    _______________

  (дата)           (время)

Служебная информация заполняется сотрудником Держателя Реестра

Заявление
о внесении в Реестр субъектов малого и среднего предпринимательства
городского округа "Город Южно-Сахалинск"

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное   наименование   юридического   лица;   Ф.И.О.  индивидуального

      предпринимателя, адрес регистрации организации (индивидуального

    предпринимателя) в соответствии с единым государственным Реестром)

контактные телефоны______________________________________________________

адрес электронной почты__________________________________________________

код и наименование основного вида экономической деятельности (ОКВЭД)_____

место осуществления деятельности

1)_______________________________________________________________________

                  (если более одного - указать)

2)_______________________________________________________________________

3)_______________________________________________________________________

4)_______________________________________________________________________

5)_______________________________________________________________________

ОГРН (ОГРНИП)____________________________________________________________

                                  (N, дата выдачи)

ИНН______________________________________________________________________

                                  (N, дата выдачи)

Основные сведения о деятельности организации: за 20____год.

(данные за последний отчетный год, предшествующий дате заполнения)

выручка без НДС_______________________________________________(тыс. руб.)

расходы без НДС_______________________________________________(тыс. руб.)

Налоги:

Налоги уплаченные в местный бюджет____________________________(тыс. руб.)

средняя численность работающих в месяц_____________________________(чел.)

фонд оплаты труда_____________________________________________(тыс. руб.)

Прошу

Внести сведения в Реестр и выдать выписку установленного образца

Подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в заявлении является

подлинной и может быть использована для целей, определенных Положением

о Реестре, а также согласие на размещение информации (п. 3.3. Положения)

на официальном сайте администрации города Южно-Сахалинска

в разделе "Бизнес города".

Заявитель:

_________________________ МП __________________ _________________

(Ф.И.О. Руководителя, ИП)        (Подпись)            (Дата)

________________________     __________________ _________________

(Ф.И.О. Бухгалтера)              (Подпись)            (Дата)