Приложение 1. Лист согласования рекламного места

Приложение 1

к "Порядку

установки рекламных конструкций

на территории городского округа

"Город Южно-Сахалинск"

(с изменениями от 15 декабря 2009 г.)

Лист согласования рекламного места N ___________________

Дата выдачи _____________________

Код (рекламного места) ____________

_______________________________ ____________________

ФИО руководителя (Заявителя)           (подпись)

                                М.П.

Заявитель ___________________________________________________________

Местонахождение Заявителя ___________________________________________

Телефон, факс Заявителя _____________________________________________

Адрес рекламного места ______________________________________________

Зона рекламного контроля ____________________________________________

Вид рекламной конструкции ___________________________________________

Технологическая характеристика ______________________________________

Количество сторон ___________________________________________________

Общая площадь рекламной поверхности _________________________________

Размер земельного участка ___________________________________________

Заявляемый период размещения в годах ________________________________

Согласовано:                      Особые условия

                               для установки и эксплуатации

                                  рекламной конструкции

от ДАГУН:

____________________

должность согласующего лица     __________________________

"____" _____________ _____      __________________________

подпись Ф.И.О.                  __________________________

Начальник ОГИБДД УВД

г. Южно-Сахалинска             ___________________________

"____" _____________ ______    ___________________________

подпись Ф.И.О.                 ___________________________

Начальник управления

автомобильных дорог

Сахалинской области            ___________________________

"____" _____________ ______    ___________________________

подпись Ф.И.О.                 ___________________________

Начальник Федерального управления

Автомобильных дорог            ___________________________

"____" _____________ ______    ___________________________

подпись Ф.И.О.                 ___________________________

Начальник департамента

городского хозяйства           ___________________________

"____" _____________ ______    ___________________________

подпись Ф.И.О.                 ___________________________