Приложение. Заявление

Приложение

к постановлению Администрации города Южно-Сахалинска

от 7 июля 2011 г. N 1168

Приложение N 3

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги в городе Южно-Сахалинске

"Заполнение и направление в аптеки электронных рецептов"

Форма заявления для получения муниципальной услуги

                                                              В муниципальное учреждение

                                                                         здравоохранения

                                                              __________________________

                                                                     (наименование)

Заявление

Прошу предоставить муниципальную услугу "Заполнение и направление в аптеки

электронных рецептов".

Я, ______________________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (полностью))

__________________________________________________________________________________________

(адрес заявителя, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате

выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

в целях получения муниципальной услуги ДАЮ СОГЛАСИЕ Муниципальному учреждению здравоохранения

" _________________________________________"

              (наименование, адрес)

своей волей и в своем интересе, в соответствии со статьей 9 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", на предоставлении своих персональных данных,

необходимых для предоставления муниципальной услуги, и на автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение

действий (операций) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, предусмотренных

пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", со сведениями, представленными в учреждение.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

__________________________________________________________________________________

           (подпись, фамилия, имя, отчество (полностью) и дата подачи заявления)

Заявление принял ___________________________________________________________________

             (подпись, фамилия, инициалы лица, уполномоченного принимать заявления,

                                   дата подачи заявления)