Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению субсидии

Приложение N 1

к Порядку предоставления субсидии

субъектам малого и среднего предпринимательства

на возмещение части транспортных расходов

на проведение экскурсионного обслуживания

населения городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Заявка
на участие в конкурсе по предоставлению субсидии

_________________________________________________________________,

    (наименование организации (индивидуального предпринимателя)

    (номер телефона, факса, адрес электронной почты (по желанию)

в лице __________________________________________________________,

                        (Ф.И.О. руководителя)

просит предоставить в 20________ году финансовую поддержку в форме

субсидии в размере _______________________________________________

                                (сумма прописью)

Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

1. ИНН ___________________________________________________________

2. Дата регистрации ______________________________________________

3. Юридический адрес _____________________________________________

4. Телефон (по желанию)______ факс _______________________________

5. Фактический адрес осуществления деятельности __________________

6. Коды ОКВЭД ____________________________________________________

Настоящей заявкой подтверждаем, что  в   отношении   (наименование

претендента)

по состоянию на "_______" ___________________ 20___ г. отсутствует

просроченная    задолженность   по   выплате  заработной платы, не

проводится  процедура   ликвидации,   банкротства, деятельность не

приостановлена.   Организация   не   имеет   задолженности   перед

налоговыми органами по налоговым платежам  и   иным   обязательным

платежам в бюджетную систему   Российской Федерации, основанную на

решении территориального   органа федеральной налоговой службы или

решении суда,  а   также   по   данным бухгалтерской отчетности на

последнюю   перед   обращением   отчетную    дату.     Гарантируем

достоверность представленной нами  информации и подтверждаем право

Конкурсной комиссии запрашивать у  уполномоченных органов власти и

упомянутых   в   нашей   заявке    юридических и физических лицах,

информацию, уточняющую представленные нами сведения.

Я даю     согласие    уполномоченному    органу    на   обработку,

распространение и использование моих персональных  данных, а также

иных данных, которые   необходимы   для   предоставления настоящей

субсидии, в том  числе   на   получение из соответствующих органов

необходимых документов.

К настоящей  заявке   прилагаются документы    согласно    описи -

на ______ стр.

Руководитель организации: _____________/_________________________/

                            (подпись)           (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер: _____________/_________________________/

                     (подпись)             (Ф.И.О.)

                                 "___" ______________ 20__ г. М.П.