Приложение N 3. Наградной лист для представления к присвоению Почетного звания муниципального образования "Холмский городской округ" "Почетный гражданин муниципального образования "Холмский городской округ""

Приложение N 3

к решению Собрания муниципального образования

"Холмский городской округ"

от 27 октября 2011 г. N 34/4-622

Наградной лист
для представления к присвоению Почетного звания муниципального образования
"Холмский городской округ" "Почетный гражданин муниципального образования
"Холмский городской округ""

Фамилия ____________________________________________________________

Имя, Отчество ______________________________________________________

2. Должность, место работы _________________________________________

 (точное, полное наименование предприятия, учреждения,  организации)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Пол _____________________ 4. Дата рождения ______________________

      (число, месяц, год)

5. Место рождения __________________________________________________

____________________________________________________________________

        (республика, край, область, округ, город, район,

                     поселок, село, деревня)

6. Образование _____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (специальность по образованию, наименование

               учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Домашний адрес __________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Общий стаж работы ____________ Стаж работы в отрасли ___________

Стаж работы в данном коллективе ____________________________________

11. Трудовая   деятельность   (включая  учебу  в  высших  и  средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием предприятии, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода