Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Агентства по труду Сахалинской области от 26 марта 2014 г. N 52 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту агентства по труду

Сахалинской области по предоставлению государственной услуги

"Проведение государственной экспертизы условий труда

в Сахалинской области", утвержденному приказом

агентства по труду Сахалинской области

от 27 декабря 2011 года N 218

                                                                 Образец

На бланке юридического лица                       Руководителю агентства

                                            по труду Сахалинской области

Заявление

С изменениями и дополнениями от:

26 марта 2014 г.

________________________________________________________________________

      (ФИО для физических лиц, наименование юридического лица) <*>

________________________________________________________________________

       (почтовый адрес, адрес местонахождения, контактный телефон)

Прошу провести государственную экспертизу условий труда

________________________________________________________________________

                   (указывается объект экспертизы)

в целях оценки _________________________________________________________

                       (указывается одна из ниже приведенных:

- качества проведения специальной оценки условий труда;

- правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу

с вредными и (или) опасными условиями труда;

- фактических условий труда работников.);

Приложение:_____________________________________________________________

        (перечислить документацию и материалы, прилагаемые к заявлению).

Прошу направить заключение по адресу (или получу лично):

"____" ______________ 20____ г.

______________    ___________    _____________________

должность <**>      подпись       расшифровка подписи

<*> - юридическими лицами не указываются,  если  эти данные содержатся в

реквизитах на официальном бланке органа (организации)

<**> - физическими лицами не указывается.