Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги

"Предоставление информации об организации дополнительного образования в

образовательных учреждениях муниципального образования

городской округ "Долинский"

                                      Руководителю________________________

                                      ____________________________________

                                            (наименование учреждения)

                                      ____________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                      ____________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                 Заявление

Прошу зачислить ________________________,моего (сына, дочь), ________г.р.,

на отделение ____________________________________________________________.

С Уставом учреждения ознакомлен(а):_______________________________________

Даю  согласие  на   обработку   персональных   данных  в   соответствии  с

п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных"

Ф.И.О. ___________________________________________________________________

Адрес субъекта персональных данных _______________________________________

__________________________________________________________________________

Паспорт __________________________ выдан__________________________________

              (серия, номер)                 (дата, выдавший орган)

__________________________________________________________________________

Даю согласие _____________________________________________________________

                            (наименование организации)

Юридический адрес: _______________________________________________________

На обработку моих персональных данных в целях ____________________________

_________________________________________________________________________,

включая автоматическую, а также без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных   данных,  а  именно:  совершение  действий,

содержащихся  в  данном  заявлении,  в  целях   обеспечения   действующего

законодательства.

Данное согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной

форме.

Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной  в письменной форме путем

направления письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме,

если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

Согласие на обработку и использование персональных данных, предусмотренное

статьей 9  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О   персональных

данных", распространяется только на заявителей - физических лиц.

Дата______________ Подпись_______________