Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Правительства Сахалинской области

от 11 мая 2012 г. N 220

"Форма N 1

к Порядку предоставления субсидии на возмещение части затрат субъектам

малого и среднего предпринимательства и юридическим лицам,

включенным в перечень организаций, образующих инфраструктуру поддержки

субъектов малого и среднего предпринимательства Сахалинской области,

на уплату лизинговых платежей по договорам финансовой аренды (лизинга)

и первого взноса при заключении договора лизинга, утвержденному

постановлением Правительства Сахалинской области

от 1 марта 2012 г. N 109

Заявка
на участие в предварительном отборе на получение субсидии
из бюджетных средств

___________________________________________________________________

                  (полное наименование субъекта)

ИНН _________________________ Р/счет ______________________________

Наименование банка ________________________________________________

БИК _________________________ Кор./счет ___________________________

Коды видов деятельности субъекта по ОКВЭД _________________________

Юридический адрес _________________________________________________

Телефоны ____________________________________ Факс ________________

договор финансовой аренды (лизинга) N _____________________________

от ______________________ в _______________________________________

___________________________________________________________________

Общая расчетная сумма субсидии: ______________________ тыс. рублей,

в том числе:

- на возмещение части затрат лизинговых платежей: ____________ тыс.

рублей;

- на возмещение первого взноса: ____________ тыс. рублей.

Подтверждаю, что: _________________________________________________

___________________________________________________________________

   (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

- является  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от 24.07.2007

N 209-ФЗ субъектом малого или среднего предпринимательства;

- относится к категории (отметить любым знаком:

- малого предпринимательства;

- среднего предпринимательства;

- юридических  лиц, включенных  в перечень  организаций, образующих

инфраструктуру   поддержки    субъектов    малого    и     среднего

предпринимательства Сахалинской области;

- не находится в стадии реорганизации (ликвидации, банкротства  или

приостановки     деятельности),     предусмотренной     действующим

законодательством;

- не   имеет   просроченной   задолженности   по  налоговым и  иным

обязательным платежам в бюджеты всех уровней и по представленным на

возвратной основе бюджетным средствам;

- среднемесячная   заработная  плата,  выплачиваемая  работникам  в

предшествующем отчетном периоде, составляла ____________ рублей;

- не имеет задолженности перед работниками по заработной плате.

Настоящим  заявлением  подтверждаю  достоверность  представленных в

документах    сведений    и    обязуюсь     нести   предусмотренную

законодательством    Российской    Федерации    ответственность  за

неправомерное получение бюджетных средств.

Я  даю  согласие   уполномоченному   органу   Сахалинской  области,

принявшему   настоящую  Заявку,  на  обработку,  распространение  и

использование  моих  персональных  данных,  а  также  иных  данных,

которые необходимы для  предоставления  настоящей  субсидии, в  том

числе на получение из соответствующих органов документов, указанных

в подпунктах 12.11.2, 12.12 - 12.14 Порядка предоставления субсидии

на  возмещение   части   затрат   субъектам   малого   и   среднего

предпринимательства  и  юридическим  лицам,  включенным  в перечень

организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и

среднего  предпринимательства   Сахалинской   области,   на  уплату

лизинговых  платежей по договорам  финансовой  аренды  (лизинга)  и

первого  взноса  при  заключении  договора  лизинга,  утвержденного

постановлением Правительства Сахалинской области от 01.03.2012 N 109.

Перечень прилагаемых документов:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Руководитель субъекта ______________ /____________________________/

                         (подпись)             (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _____________ /________________________________/

                    (подпись)                (Ф.И.О.)

Дата ______________________

М.П.".