Приложение. Заявка на получение права пользования участком недр местного значения для геологического изучения с целью поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых

Приложение

к Порядку рассмотрения заявок на получение права

пользования участком недр местного значения для его

геологического изучения с целью поиска и оценки

месторождений общераспространенных полезных ископаемых

Заявка оформляется на фирменном

бланке заявителя с указанием

исходящего номера и даты

В министерство природных ресурсов

и охраны окружающей среды

Сахалинской области

Заявка
на получение права пользования участком недр местного значения
для геологического изучения с целью поисков и оценки месторождений
общераспространенных полезных ископаемых

Заявитель _______________________________________________________

                 (полное официальное наименование заявителя)

просит предоставить  право  пользования  участком  недр  местного

значения ________________________________________________________

                       (наименование участка недр)

с  целью  поисков  и  оценки  месторождений  общераспространенных

полезных ископаемых _____________________________________________

                         (наименование общераспространенных

                                полезных ископаемых)

Административное расположение участка недр ______________________

Площадь участка недр (км2) ______________________________________

Географические координаты угловых точек участка недр ____________

_________________________________________________________________

Источник финансирования работ ___________________________________

                             (собственные средства, привлеченные

                                  средства, средства бюджета

                                      Сахалинской области)

Почтовый адрес заявителя: _______________________________________

Адрес электронной почты заявителя _______________________________

Телефон, факс заявителя _________________________________________

Контактное лицо заявителя, телефон ______________________________

К заявке прилагаются: ___________________________________________

                        (опись документов, прилагаемых к заявке

                           в соответствии с пунктами 2.1, 3.1

                                    или 4.1. Порядка)

Приложение: на _______ листах.

ФИО, должность и подпись

уполномоченного лица заявителя

печать