Приложение

Приложение

к постановлению Администрации муниципального образования

"Холмский городской округ"

от 16 апреля 2012 г. N 353

"Приложение N 5

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по предоставлению субсидий

на возмещение части затрат на реализацию

бизнес-проектов молодых предпринимателей",

утвержденному постановлением

Администрации муниципального образования

"Холмский городской округ"

от 24 октября 2011 г. N 1091

Анкета получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки

__________________________________ __________________________________

(полное наименование субъекта          (дата оказания поддержки)

      малого или среднего

      предпринимательства)

__________________________________ __________________________________

     ИНН получателя поддержки               (отчетный год)

__________________________________ __________________________________

     (система налогообложения         (сумма оказанной поддержки,

                                     получателя поддержки тыс. руб.)

__________________________________ __________________________________

    (муниципальное образование,        основной вид деятельности

  в котором оказана поддержка)                  по ОКВЭД

II. Вид оказываемой поддержки:

N	Орган местного самоуправления, реализующий программу	Мероприятия, реализуемые в рамках программы (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)
1.	Администрация муниципального образования "Холмский городской округ"	Субсидия на уплату процентов по кредиту	Субсидия на открытие собственного дела начинающим субъектам малого предпринимательства	Субсидия на реализацию бизнес-проектов молодых предпринимателей	Субсидия по договорам финансовой аренды (лизинга)	Субсидия на оплату образовательных услуг по переподготовке и повышению квалификации сотрудников, повышение предпринимательской грамотности и компетентности руководителей малых и средних предприятий	Субсидия на участие в выставочно-ярмарочных и конгрессных мероприятиях
2.	Областное казенное учреждение "Центр занятости населения муниципального образования "Холмский городской округ"	Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело <*> (58,8 тыс. руб.)

<*> Вопрос об источниках и объемах финансирования данного мероприятия в 2012 году в настоящее время обсуждается.

III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____ года (год оказания поддержки)	на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3.	География поставок (кол-во муниципальных образований, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему муниципального образования (без учета НДС и акцизов)	тыс. руб.
8.	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9.	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1.	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____ года (год оказания поддержки)	на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
1.	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Сахалинской области	тыс. руб.
1.1.	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2.	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1.	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1.	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2.	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1.	в том числе: на изобретение	ед.
2.2.	в том числе: на полезные модели	ед.
2.3.	в том числе: на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
1.	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Руководитель организации _______________________________________________

                           (Должность)  (Подпись)  (Расшифровка подписи)

Индивидуальный предприниматель

М.П.