Приложение

Приложение

к постановлению Администрации муниципального образования

городской округ Долинский"

от 14 февраля 2013 г. N 184-па

Приложение 1

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Предоставление в собственность

за плату земельных участков, расположенных под зданиями,

строениями и сооружениями"

                                   Мэру муниципального образования

                                       городской округ "Долинский"

Заявление
о предоставлении земельного участка в собственность за плату

Я, _______________________________________________________________

                               Ф.И.О.

индивидуальный предприниматель ___________________________________

                                       свидетельство N, дата

паспорт ________ _____________ выдан _____________________________

           серия, номер                     когда и кем выдан

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________ Телефон ________________________

прошу предоставить в собственность земельный участок, находящийся в

государственной собственности, площадью ____________________ кв. м

имеющий кадастровый номер: ______________________________

относящийся к категории "_______________________________"

для использования под ____________________________________________

                              под что будет использоваться

На земельном  участке  расположено  здание,  строение  сооружение,

принадлежащее мне на праве собственности _________________________

                               указать здания, строения сооружения

используемые в целях _____________________________________________

Моя доля в праве собственности на этот (эти) объект(ы) составляет:

____________________________

Участок расположен _______________________________________________

                                   адресные ориентиры

принадлежит мне на праве _________________________________________

                  постоянное (бессрочное) пользование, пожизненное

                         наследуемое владение, аренда, пользование

на основании _____________________________________________________

__________________________________________________________________

  реквизиты документа, удостоверяющего право пользования участком

разрешенное использование ________________________________________

                              для каких целей был предоставлен

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных в соответствии с п. 3, ч. 1, ст. 3

Федерального закона "О персональных данных"  от 27.07.2006 152-ФЗ,

Даю согласие Администрации МО ГО "Долинский", КУМС МО ГО "Долинский",

Юридический адрес: г. Долинск, ул. Комсомольская, 37

на  обработку  моих  персональных  данных в  целях  предоставления

земельного участка,

использовать все перечисленные данные  для  оформления  земельного

участка.

На автоматическую, а также без использования средств автоматизации

обработку моих персональных данных, а именно: совершение действий,

содержащихся в данном заявлении, в целях обеспечения гражданского,

земельного и т.д. законодательства.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме

Настоящее согласие может быть отозвано  мной  в  письменной  форме

путем направления письменного  сообщения  об  указанном  отзыве  в

произвольной форме, если  иное  не  установлено  законодательством

Российской Федерации.

Настоящее  согласие  на  обработку  и  использование  персональных

данных, предусмотренное статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных   данных",  распространяется  только  на

заявителей - физических лиц

Ф.И.О. /Подпись/ __________________

Дата

Приложение 1

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Предоставление в собственность

за плату земельных участков, расположенных

под зданиями, строениями и сооружениями"

                                   Мэру муниципального образования

                                       городской округ "Долинский"

Заявление
о предоставлении земельного участка в собственность за плату

__________________________________________________________________

полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма

в лице ___________________________________________________________

                           должность, Ф.И.О.

действующего на основании ________________________________________

Устав, доверенность

зарегистрированного по адресу: ___________________________________

____________________________________ Телефон _____________________

ИНН _______________________________

просит предоставить в собственность земельный участок  из  земель,

находящихся в государственной собственности,

площадью ______________, относящийся к категории "_______________"

имеющий кадастровый номер: ____________________________

для использования под ____________________________________________

на котором расположены здания, строения, сооружения, принадлежащие

предприятию на праве собственности _______________________________

__________________________________________________________________

               указать здания, строения, сооружения

используемые в целях _____________________________________________

Доля предприятия в праве собственности на  эти  здания,  строения,

сооружения составляет:____________________________________________

Участок расположен _______________________________________________

                                 адресные ориентиры

принадлежит предприятию на праве _________________________________

                             постоянное (бессрочное) пользование,

                         пожизненное наследуемое владение, аренда

на основании _____________________________________________________

  реквизиты документа, удостоверяющего право пользования участком

разрешенное использование ________________________________________

_________________________/________________________________/

        Подпись                       Ф.И.О.

       М.П.              Дата