Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации

Приложение N 1

                             Начальнику управления

                             по культуре, спорту и делам молодежи

                             МО городской округ "Охинский"

                             ____________________________________

                                            Ф.И.О.

                             ____________________________________

                                       Ф.И.О. заявителя

                             проживающего(ей) по адресу:

                             ____________________________________

                             ____________________________________

Заявление о предоставлении информации

Прошу предоставить информацию об объекте  (объектах)  культурного

наследия  регионального   или  местного   значения,   находящемся

(находящихся) на территории муниципального образования  городской

округ "Охинский" и включенном  в  единый  государственный  реестр

объектов культурного  наследия  (памятников  истории и  культуры)

народов Российской Федерации:

1. _____________________________________________________________,

            (наименование объекта культурного наследия)

расположенного по адресу: ______________________________________;

                                  (полный адрес объекта)

2. _____________________________________________________________,

           (наименование объекта культурного наследия)

расположенного по адресу: ______________________________________.

                                  (полный адрес объекта)

Прошу сообщить:

- сведения о наименовании объекта;

- сведения о времени возникновения  или  дате  создания  объекта,

дате

основных изменений (перестроек) объекта и (или) дате связанного с

ним исторического события;

- сведения о местонахождении объекта;

- сведения о категории историко-культурного значения объекта;

- сведения о виде объекта;

- описание  особенностей  объекта,  послуживших  основаниями  для

включения его в  реестр  и  подлежащих  обязательному  сохранению

(предмет охраны);

- описание границ территории объекта;

- фотографическое изображение объекта;

- сведения об органе государственной или муниципальной власти,

принявшем решение о  включении  объекта  культурного  наследия  в

реестр;

- номер и дата принятия решения органа государственной или

муниципальной власти о включении объекта культурного  наследия  в

реестр.

Примечание: нужное подчеркнуть.

Информацию   прошу   предоставить   следующим   способом  (нужное

подчеркнуть):

- лично заявителю;

- отправить по почте.

__________________ _______________ ______________________________

     (дата)           (подпись)        (расшифровка подписи)