Приложение 2. Наградной лист

Приложение 2

к решению Городского Собрания города Южно-Сахалинска

от 26 октября 2011 г. N 436/29-11-4

Наградной лист

                                       ______________________________

                                       степень почетного знака

                                       ______________________________

1. Фамилия __________________________________________________________

имя, отчество _______________________________________________________

2. Должность, место работы __________________________________________

                            (наименование организации, учреждения)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

3. Пол __________________ 4. Дата рождения __________________________

                                               (число, месяц, год)

5. Место рождения ___________________________________________________

                      (республика, край, область, округ, город,

                            район, поселок, село, деревня)

_____________________________________________________________________

6. Образование ______________________________________________________

                     (специальность по образованию, наименование

                          учебного заведения, год окончания)

_____________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ____________________________________

_____________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты  награждений

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

9. Домашний адрес ___________________________________________________

10. Общий стаж работы _______________________________________________

Стаж работы в данном коллективе _____________________________________

11. Трудовая деятельность   (включая   учебу   в   высших   и средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Примечание: Сведения,  указанные  в  пункте  11, соответствуют данным

трудовой книжки.

__________________________  _______________  ________________________

       (должность)             (подпись)            (ф.и.о.)

М.П.

12. Характеристика с указанием  конкретных  заслуг  представляемого к

награждению

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Кандидатура _________________________________________________________

                                  (ф.и.о.)

рекомендована собранием коллектива __________________________________

_____________________________________________________________________

       (наименование предприятия, учреждения, организации,

_____________________________________________________________________

                 дата обсуждения, N протокола)

            Руководитель                  Председатель собрания

                                                коллектива

_____________________________       ________________________________

         (подпись)                              (подпись)

М.П.

_____________________________       ________________________________

         (ф.и.о.)                                (ф.и.о.)