Приложение 3. Подписной лист выборы депутатов Сахалинской областной Думы "______"________________20_____года

Информация об изменениях:

Законом Сахалинской области от 27 июня 2012 г. N 59-ЗО настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к Закону Сахалинской области

"О выборах депутатов Сахалинской областной Думы"

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

27 декабря 2011 г., 27 июня 2012 г.

Выборы депутатов ______________________________________________________

                   (наименование законодательного (представительного)

                 органа государственной власти Сахалинской области) <1>

"__" __________________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты

по ____________________________________________________________________

               (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации _____________, родившегося ____________,

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)

работающего ___________________________________________________________,

                 (место работы, занимаемая должность или род занятий;

              если кандидат является депутатом и осуществляет свои

              полномочия на непос-тоянной основе, - сведения об этом с

       указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего _________________________________________________________.

           (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

            иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                        адрес места жительства, серия и номер паспорта

                        или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                          с указанием даты его выдачи, наименования

                         или кода выдавшего его органа, подпись лица,

                     осуществлявшего сбор под