Приложение N 1

Приложение N 1

к приказу министерства

социальной защиты Сахалинской области

от 4 марта 2014 г. N 23-н

"Приложение N 2

к Административному регламенту по предоставлению

государственной услуги "Предоставление денежного

пособия молодым специалистам",

утвержденному приказом министерства

социальной защиты Сахалинской области

от 2 июля 2012 г. N 75-н

                               Государственное казенное учреждение

                                       "Центр социальной поддержки

                                              Сахалинской области"

                               от _______________________________

                               зарегистрированного(-ой) по адресу:

                               ___________________________________

                               ___________________________________

                               дата рождения _____________________

                               паспорт серия _______ N ___________

                               выдан (когда и кем)

                               "__"_____________ _________г.

                               ___________________________________

                               дом./ раб. телефон_________________

Заявление

Прошу   назначить  денежное  пособие  как  молодому  специалисту,

заключившему трудовой договор (контракт) с _______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

              (наименование учреждения или предприятия)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     Выплату денежного пособия прошу перечислить в банк___________

__________________________________________________________________

________________________________на мой счет_______________________

__________________________________________________________________

Наименование документа	Кол-во (шт.)

      К настоящему  заявлению  прилагаю  документы  в   количестве

__ шт., согласно прилагаемой описи.

Подпись заявителя__________  дата "__" __________20___ г.

      Документы   для   назначения   государственной   услуги   в

количестве ___ шт. принял

"___" _________ 20___ г   _____________  _________________________

                            (подпись)       (ФИО специалиста)

Наличие  документов  согласно  описи  проверил ___________________

_______________________   ________________________________________

        (подпись)                     (ФИО специалиста)"