Приложение 4. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Сахалинской области от 9 июня 2014 г. N 30-ЗО в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к Закону Сахалинской области "О муниципальных выборах

в Сахалинской области"

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

3 апреля, 25 мая 2009 г., 24 ноября 2011 г., 10 июля 2012 г., 9 июня 2014 г.

Выборы депутатов ________________________________________________

                   (наименование представительного органа

             муниципального образования в соответствии с уставом

                       муниципального образования)

                   "___" __________________ года

                         (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________

_________________________________________________________________

  (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения

     с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _____________гражданин___________________

     (наименование или номер (гражданство) избирательного округа)

_________________________, родившегося _____________, работающего

(фамилия, имя, отчество)              (дата рождения)

________________________________________________________________.

________________________________________________________________,

   (место работы, занимаемая должность или род занятий; если

  кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на

непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования

           соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________

     (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

________________________________________________________________.

   иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

  адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа,

  заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи,

    наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,

        осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если   у кандидата,   данные которого

указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость,

в подписном листе после отчества кандидата  указываются  сведения

о   судимости  кандидата.   Если   кандидат,   сведения о котором

содержатся    в   подписном   листе,   в    заявлении  о согласии

баллотироваться в соответствии с  частью   6   статьи   27 Закона

Сахалинской области   "О   муниципальных    выборах в Сахалинской

области"  указал свою   принадлежность к политической партии либо

иному    общественному    объединению   и   свой  статус в данной

политической партии   либо   данном   общественном   объединении,

сведения   об   этом указываются в подписном листе после отчества

кандидата или после сведений о судимости кандидата.

<1> Текст    подстрочников,    а   также   примечание  и сноска в

изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.