Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к постановлению Администрации

города Южно-Сахалинска

от 24 июля 2014 г. N 1283-па

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Рассмотрение обращений по вопросам

защиты прав потребителей"

Зарегистрировано в КИМУ                 Начальнику Департамента

от __________ N_________             продовольственных ресурсов и

                                       потребительского рынка

                                 администрации города Южно-Сахалинска

                                 ____________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя)

                                 от__________________________________

                                       (Ф.И.О. Физического лица

                                 ____________________________________

                                (лица, представители по доверенности)

                                 Адрес_______________________________

                                 ____________________________________

                                 ____________________________________

                                 Телефон_____________________________

                                         (указывается по желанию)

                                 E-mail______________________________

                                         (указывается по желанию)

Заявление

Прошу рассмотреть обращение (жалобу) по факту нарушения моих прав

потребителя, выразившихся в следующем: "___"____________20___года

по адресу: ______________________________________________________

                       (указать улицу, номер дома)

в объекте потребительского рынка:

_________________________________________________________________

                (название объекта, специализация)

_________________________________________________________________

 (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (юридическое лицо) при

                             наличии)

_________________________________________________________________

                      (суть нарушения прав)

Перечень прилагаемых необходимых документов (их копий)

______________________________________________________

                     (при наличии)

__________________                             __________________

     (дата)                                        (подпись)