Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Сахалинской области

от 12 августа 2014 г. N 377

"Форма N 8

к Положению о порядке ведения учета, формирования списков детей

на обеспечение отдыха и оздоровления, выдачи путевок,

а также предоставления компенсации за самостоятельно приобретенные путевки

в оздоровительные и санаторные организации сезонного и круглогодичного действия,

расположенные на территории Сахалинской области и за ее пределами

на территории Российской Федерации, утвержденному постановлением

Правительства Сахалинской области

от 17 января 2012 г. N 15

                             В государственное казенное учреждение

                  "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

                                _________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     проживающей (-его) по адресу:

                                  ________________________________

                  контактный телефон: ____________________________

Заявление

Прошу предоставить компенсацию по оплате проезда моему ребенку

__________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество, дата рождения

В ВДЦ "Океан" ( "Орленок") в размере __________________рублей

на лицевой счет N _____________________ согласно постановлению

Правительства Сахалинской области от 29.10.2010 N 521.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку представленных

мною моих персональных данных.

К настоящему заявлению прилагаю:

N пп.	Перечень документов	Количество (шт.)

Дата и время принятия заявления: ___ ч. ___ мин.

"___" _______ 20___ года

___________________________________________ ____________________

    фамилия и инициалы заявителя                  подпись

___________________________________________ ____________________

   должность, фамилия, инициалы лица,             подпись

          принявшего заявление

-----------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка о принятии документов

Заявление гр. ____________________________________________________

                                      Ф.И.О.

и приложенные к нему документы в количестве _________ шт.

приняты "_____" ____________ 20____ года

______________________________ _________________ _____________

    должность специалиста,           Ф.И.О.         подпись"

    принявшего заявление