Приложение N 3. Акт обследования жилого помещения

Приложение N 3

к Положению о комиссии по обследованию

жилых помещений, принадлежащих

на праве собственности детям-сиротам

и детям, оставшимся без попечения родителей,

лицам из числа детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей

                         Утвержден:

                         Председатель Комиссии по обследованию

                         жилых помещений, принадлежащих на

                         праве собственности детям-сиротам и

                         детям, оставшимся без попечения

                         родителей, лицам из числа детей-сирот и

                         детей, оставшихся без попечения родителей

                         _________________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность, подпись)

                         "____"_______________________ 20___ года

Акт обследования жилого помещения

город Южно-Сахалинск                         "____"_______________

Комиссия  по  обследованию жилых помещений, принадлежащих на праве

собственности  детям-сиротам  и  детям,  оставшимся  без попечения

родителей, лицам из числа  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без

попечения родителей (далее - Комиссия), назначенная постановлением

администрации города Южно-Сахалинска от "____"__________ 20___года

в составе:

председателя______________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

заместителя председателя _________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

секретаря Комиссии________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

членов комиссии:__________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

при участии заявителя - собственника жилого помещения_____________

__________________________________________________________________

          (Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные)

произвела обследование жилого помещения путем выезда  на место  по

заявлению ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                            (Ф.И.О.)

и составила настоящий акт обследования жилого помещения___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  (адрес помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Комиссия установила следующее:

1. _______________________________________________________________

(приводятся общие данные о жилом помещении: год постройки, группа,

__________________________________________________________________

     инженерное оборудование; отдельная квартира или комната,

__________________________________________________________________

                  размер общей и жилой площади,

__________________________________________________________________

расположение комнат в жилом помещении либо одной комнаты: смежные,

                    проходные, изолированные)

2. _______________________________________________________________

        (указываются техническое состояние жилого помещения,

__________________________________________________________________

характер явления, причины и степень их нарушений, объем и характер

__________________________________________________________________

                           повреждений)

3. _______________________________________________________________

   (указываются меры, которые необходимо принять для обеспечения

__________________________________________________________________

          безопасности или нормальных условий проживания)

Заключение

На  основании  изложенного выше,  Комиссия считает целесообразным/

нецелесообразным (ненужное зачеркнуть) проведение  ремонта  жилого

помещения.

Необходимый вид ремонта (текущий или капитальный):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Необходимые виды ремонтных работ и их стоимость:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель Комиссии ____________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

Заместитель председателя Комиссии ________________________________

                                             (Ф.И.О.)

Секретарь Комиссии________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

Члены Комиссии____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                            (Ф.И.О.)

Заявитель ознакомлен с результатами обследования жилого помещения,

обязуется израсходовать средства выплаты в течение 100 календарных

дней со дня их предоставления согласно перечисленным в акте виду

ремонта (текущий или капитальный) и (или) видов работ, и

представить Комиссии отчет о расходовании средств выплаты в

течение 30 календарных дней со дня расходования средств выплаты в

полном объеме, но не позднее 30 календарных дней со дня истечения

указанного срока. К отчету прилагаются подлинники или заверенные в

установленном порядке копии документов, подтверждающих оплату

товаров, работ и услуг, приобретенных (оказанных) в целях

осуществления ремонтных работ жилого помещения: чеки

контрольно-кассовой техники, товарные чеки; квитанции к приходным

кассовым ордерам, при оплате работ и (или) услуг - копии

гражданско-правовых договоров на выполнение работ и (или) оказание

услуг, акты о выполненных работах и (или) оказанных услуг.

Заявитель (собственник) жилого помещения__________________________

__________________________________________________________________

                         (подпись, дата)