Приложение N 2. Заявление на прохождение аттестации эксперта, привлекаемого архивным агентством Сахалинской области на осуществление государственного контроля (надзора) в сфере архивного дела

Приложение N 2

к приказу архивного агентства

Сахалинской области

от 22.10.2014 N 100-п

В архивное агентство

Сахалинской области

Заявление на прохождение аттестации эксперта, привлекаемого архивным агентством Сахалинской области на осуществление государственного контроля (надзора) в сфере архивного дела

1. Прошу допустить меня ______________________________________________(Ф.И.О. заявителя)

____________________________________________________________________

к прохождению аттестации эксперта, привлекаемого архивным агентством Сахалинской области на осуществление государственного контроля (надзора) в сфере архивного дела.

2. Адрес места жительства______________________________________________

____________________________________________________________________ __

3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность

____________________________________________________________________ _

4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

5. Идентификационный номер налогоплательщика

___________________________________________________________________

6. Вид государственного контроля (надзора):

- соблюдение законодательства Российской Федерации об архивном деле

7. Область экспертизы

(указываются виды работ (услуг), которые могут выполняться (оказываться) при проведении мероприятий по контролю )

____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________ _____________________________________________________________________ ___________

8. Сведения о высшем профессиональном образовании:

наименование образовательного учреждения

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

год окончания образовательного учреждения

____________________________________________________________________

направление подготовки (специальность)

_______________________________________________________________

9. Сведения о стаже (опыте) работы по профилю высшего профессионального образования (полных лет):

____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________ ____________________________

10. Место работы (наименование и юридический адрес работодателя)

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

занимаемая должность

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

"___" _____________ 20___г.

________________ _______________________

(подпись)........................ (Ф.И.О.)

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07. 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях организации и проведения аттестации.

"___"____________20___г

________________ _______________________

(подпись) ........................(ФИО)