Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление семьям, имеющим детей-инвалидов,
единовременной адресной социальной помощи
на лечение (реабилитацию, консультацию, обследование)
один раз в год в медицинские учреждения",
утвержденному приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области
от 13 октября 2014 года N 96-н

Государственное казенное учреждение

Центр социальной поддержки

Сахалинской области"

от__________________________________

________________________________

(ФИО заявителя)

зарегистрированного(-ой) по адресу:

_____________________________

________________________________

дата рождения _______________________

паспорт серия _________ N ___________

выдан (когда и кем) __________________

__________________________________.

дом./ раб. телефон ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ N _______

Прошу назначить социальную поддержку в виде единовременной адресной социальной помощи при выезде на лечение (реабилитацию, консультацию, обследование) в медицинское учреждение в размере фактически понесенных затрат

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О. ребенка)

Помощь прошу перечислять на лицевой счет N ___________________________________

в банке (указать банк) _______________________________________ филиал N __________

реквизиты банка _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Опись документов, прилагаемых к заявлению
N пп	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Копия паспорта родителя (усыновителя, опекуна, попечителя), сопровождающего
2	Копии свидетельства о рождении ребенка-инвалида (детей-инвалидов)
3	Копия свидетельства об установлении отцовства (при наличии)
4	Копия справки (ок) об инвалидности, выданная(ые) государственным учреждением
5	Документ, подтверждающий совместное проживание на территории Сахалинской области
6	Копия решения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки
7	Копия сберегательной книжки (договора об открытии счета, банковской карты)
8	Документ, подтверждающий получение согласия на обработку персональных данных
9	Направление либо вызов медицинского учреждения на лечение (реабилитацию, консультацию, обследование)
10	Справка или иной документ, выданный медицинским учреждением, о периоде нахождения на лечении (реабилитации, консультации, обследовании)
11	Документы, подтверждающие фактически понесенные затраты на оплату:
	-медицинских услуг;
	- проживания ребенка-инвалида (детей-инвалидов) и сопровождающего его лица;
	- лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения

Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных членов семьи.

К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве _____ шт., согласно прилагаемой описи.

Подпись заявителя _____________ "___" ____________ 20___ г.

Документы для назначения помощи в количестве _____ шт. принял

дата "___" ____________ 20___г.________________ ______________________

(подпись специалиста) (ФИО специалиста)