Приложение N1. Заявление

Приложение N1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача градостроительного плана

земельного участка"

Департамент архитектуры,

градостроительства и землепользования

города Южно-Сахалинска

                               Ф.И.О. ______________________________

                                                (заказчика)

                               _____________________________________

                               адрес:_______________________________

                               _____________________________________

                               конт.телефон:________________________

                                                       (при желании)

                               E-mail:______________________________

                                                       (при желании)

Заявление

Прошу выдать градостроительный план на земельный участок, расположенный:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

имеющий кадастровый номер 65:___:__________:_____; для

         /----\

         |    | Строительства:____________________________________

         |    |               ____________________________________

         |    |   ________________________________________________

нужное   |----+---------------------------------------------------

отметить |    |реконструкции существующего________________________

крестиком|    |   ________________________________________________

         |    |   ________________________________________________

         |----+---------------------------------------------------

         |    |    иное:__________________________________________

         |    |         __________________________________________

         |    |

         \-----

Документы, необходимые для получения градостроительного плана:

1. Сведения о расположенных объектах капитального строительства на земельном участке

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Технические условия на подключение к сетям инженерно-технического обеспечения

электроснабжение____________________________________________________

теплоснабжение______________________________________________________

газоснабжение_______________________________________________________

водоснабжение и водоотведение_______________________________________

____________________________________________________________________

Даю согласие ДАГИЗ города Южно-Сахалинска на обработку моих персональных данных, в том числе на передачу третьим лицам моих персональных данных (фамилия, имя, отчество гражданина, паспортные данные гражданина, наименование (фирменное наименование) юридического лица, фамилия, имя, отчество руководителя, мой адрес и другие данные, позволяющие идентифицировать меня):

- для их обработки (систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения),

использования, уничтожения), в целях реализации моих прав и контроля за исполнением моих обязанностей, в том числе для осуществления третьими лицами администрирования;

- для подготовки и направления обоснованных ответов третьим лицам по заявлениям третьих лиц, в том числе по заявлениям, поданным в порядке, установленном Федеральным законом от 02.05.2006 N59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации"

ФИО специалиста

принимающего документы ________________ подпись заявителя _________________