Приложение N 1

Приложение N 1

к приказу министерства образования

от____________N _________

В министерство образования

Сахалинской области

Заявление
на прохождение аттестации эксперта, привлекаемого министерством образования Сахалинской области на осуществление государственного контроля (надзора) в сфере образования

1. Прошу допустить меня____________________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

к прохождению аттестации эксперта, привлекаемого министерством образования Сахалинской области на осуществление государственного контроля (надзора) в сфере образования.

2. Адрес места жительства___________________________________________

_________________________________________________________________

3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется) заявителя _________________________________________________________________________ __________________________________________________________

5. Идентификационный номер налогоплательщика заявителя_____________

6. Вид государственного контроля (надзора) (нужное подчеркнуть):

- Федеральный государственный надзор за соблюдением законодательства Российской Федерации в сфере образования;

- Федеральный государственный контроль качества образования.

7. Область экспертизы

(указываются виды работ (услуг), которые могут выполняться (оказываться) при проведении мероприятий по контролю) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

8. Сведения о высшем профессиональном образовании заявителя:

наименование образовательного учреждения ___________________________

__________________________________________________________________

год окончания образовательного учреждения ___________________________

направление подготовки (специальность) ______________________________

9. Сведения о стаже (опыте) работы заявителя в сфере образовательной или управленческой деятельности: в сфере образовательной деятельности - число полных лет; в сфере управленческой деятельности - число полных лет. ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________

10. Место работы претендента (наименование и юридический адрес работодателя)____________________________________________________________ ___________________

занимаемая должность___________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ __________________________________

квалификация категория _____________________________________________

"___" _____________ 20___г.

_____________ _____________________________

(подпись) (ФИО)

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях организации и проведения аттестации.

"___"____________20___г _____________ _____________________________

(подпись) (ФИО)