Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению администрации

Анивского городского округа

от 29 сентября 2014 года N 1561-па

Приложение N 4

к административному регламенту,

утвержденному постановлением

администрации

Анивского городского округа

от 15 мая 2014 года N 1561-па

                                    В орган опеки и попечительства

                                      администрации муниципального

                                                       образования

                                        "Анивский городской округ"

                                 от ______________________________

                                 _________________________________

                                              Ф.И.О.(полностью)

                                 _________________________________

                                   (число, месяц, год рождения)

                                 Гражданство _____________________

                                 Адрес, телефон:  ________________

                                 _________________________________

                                 паспорт: ________________________

                                 _________________________________

                                  (серия, номер, когда, кем выдан)

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Я,_________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

 /-\

 | | прошу передать мне под опеку (попечительство)(*)

 \-/

 ____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не

  полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

 /-\

 | | прошу передать мне под опеку (попечительство)(*) на возмездной

 \-/   основе

 _________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или

не полностью дееспособного гражданина,число, месяц,год его рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) (*).

(*) Ненужное зачеркнуть

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:_____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    (указывается наличие у гражданина необходимых знаний, навыков

     в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним

  недееспособным или не полностью дееспособным гражданином, в том

     числе информация о наличии документов о профессиональной

    деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов

                в опекуны или попечители и т.д.)

Я,________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  в  представленных   мною

документах.

____________________________

      (подпись, дата)