Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению администрации

Анивского городского округа

от 29 сентября 2014 года N 1561-па

Приложение N 2

к административному регламенту,

утвержденному постановлением

администрации

Анивского городского округа

от 15 мая 2014 года N 686-па

                                    В орган опеки и попечительства

                                                     администрации

                                       муниципального образования

                                        "Анивский городской округ"

                              от _________________________________

                              ____________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              Контактный телефон:_________________

Заявление гражданина,
выразившего желание стать опекуном или попечителем, либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание, в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, _______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство ________________

Документ, удостоверяющий личность:________________________________

                                        (когда и кем выдан)

место жительства _________________________________________________

             (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

__________________________________________________________________

место пребывания _________________________________________________

            (адрес места фактического проживания)

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном

\--/

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

\--/

/--\

|  | прошу передать мне под опеку(попечительство)

\--/

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц

год рождения

/--\

|  | прошу передать мне под опеку(попечительство) на возмездной

\--/  основе

__________________________________________________________________

       фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                  число, месяц, год рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья

и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку

(попечительство)либо принять в семью на воспитание в иных

установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

 _________________________________________________________________

           (указывается наличие у гражданина необходимых

__________________________________________________________________

           знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

__________________________________________________________________

            информация о наличии документов об образовании,

                  о профессиональной деятельности,

__________________________________________________________________

        о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

                      или попечители и т.д.)

Я, ______________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною

документах.

                                    ________________________

                                          подпись,дата