Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению администрации

Анивского городского округа

от 29 сентября 2014 года N 1561-па

Приложение N 3

к административному регламенту,

утвержденному постановлением

администрации

Анивского городского округа

от 15 мая 2014 года N 1561-па

                                    В орган опеки и попечительства

                                                     администрации

                                        муниципального образования

                                        "Анивский городской округ"

                                от _______________________________

                                __________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью)

                                __________________________________

                                  (число, месяц, год рождения)

                                проживающего: ____________________

                                __________________________________

                                паспорт:__________________________

                                __________________________________

                                 (серия, номер, когда и кем выдан)

Заявление

Я, ______________________________________________________________,

___ _______ 19___ года рождения,  имею намерение заключить договор

о создании приемной семьи и взять на воспитание  в  семью  ребенка

(детей):

__________________________________________________________________

           (Ф.И.О. ребенка полностью, дата его рождения)

__________________________________________________________________

              (место проживания / нахождения ребенка)

С личным делом ребенка и медицинским заключением  о состоянии  его

здоровья ознакомлен/-а.

С ребенком установились _________________________________________.

   Указывается: характер установившихся взаимоотношений, отношение

к ребенку членов семьи заявителя. Если ребенку исполнилось 10 лет,

то требуется его письменное согласие.

______________________________       _____________________________

     (Ф.И.О. ребенка)                      (подпись ребенка)

Супруг,    другие  члены  семьи  (если есть),  приемной  семьи  не

возражает(ют) против принятия ребенка на воспитание.

______________________________       ____________________________.

(Ф.И.О. супруга полностью)                (подписи супруга,

                                         других членов семьи)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата ________________________  ___________________________________

                                       (подпись заявителя)

В   соответствии   с   требованиями   ФЗ   от   27.07.2006   N 152

"О персональных данных"

я,________________________________________________________________

     даю согласие на обработку моих персонифицированных данных.

Цель обработки персональных данных - исполнение по вопросу заявления.

 "__" ________20__ г.                          ___________ подпись