Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Правительства

Сахалинской области

от 30 марта 2015 г. N 67

"Форма N 1

к Порядку предоставления и расходования субсидии

муниципальным образованиям Сахалинской области

на совершенствование системы муниципального

управления, утвержденному постановлением

Правительства Сахалинской области

от 22 января 2014 г. N 24

Заявка
на участие в отборе муниципальных образований Сахалинской области для предоставления субсидии из областного бюджета Сахалинской области на совершенствование системы муниципального управления, в рамках государственной программы Сахалинской области "Доступная среда в Сахалинской области на 2014 - 2020 годы"

от _______________________________________________________________

    (наименование муниципального образования Сахалинской области)

Лицевой счет
Расчетный счет
Наименование Банка
БИК
ИНН
КПП
ОКТМО
Код дохода
Почтовый адрес
Юридический адрес
Ф.И.О. ответственного исполнителя
Контактные телефоны
Электронный адрес
Объем потребности в финансовых средствах на софинансирование мероприятия ____________________________________ в рамках государственной программы Сахалинской области "Доступная среда в Сахалинской области на 2014 - 2020 годы", тыс. руб.
Сумма, предусмотренная решением представительного органа местного самоуправления Сахалинской области о местном бюджете на _______ год, на цели предоставления субсидии, тыс. руб.
Сумма, затраченная муниципальным образованием (тыс. руб.), в том числе:

Приложения (в соответствии с пунктом 3.4 Порядка предоставления

 и расходования субсидии муниципальным образованиям Сахалинской

области на совершенствование системы муниципального управления):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Глава муниципального образования

Сахалинской области _________________ ____________________________

                        (подпись)          (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер ___________________ ____________________________

                        (подпись)          (инициалы, фамилия)

М.П."