Приложение N 1. Список лиц, которые поставили свои подписи в листах поддержки кандидата на должность Губернатора Сахалинской области

Приложение N 1

к постановлению избирательной комиссии

Сахалинской области

от 4 июня 2015 г. N 134/1095

Список
лиц, которые поставили свои подписи в листах поддержки кандидата на должность Губернатора Сахалинской области

_________________________________________ ________, года рождения,

    (фамилия, имя, отчество кандидата    (дата его рождения

               в родительном падеже)           (ДД.ММ.ГГГГ)

__________________________________________________________________

(основное место работы или службы кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия основное место работы или службы - род занятий)

проживающего ____________________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата)

выдвинутого _____________________________________________________:

(наименование избирательного объединения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ)	Статус лица: депутат с указанием наименования представительного органа муниципального образования, депутатом которого является лицо, поставившее свою подпись, или наименование должности главы муниципального образования, которым является лицо, поставившее подпись	Наименования муниципального образования	Дата и время внесения подписи (ДД.ММ.ГГГГ чч:мм)
1	2	3	4	5	6
1
2

Кандидат на должность

Губернатора Сахалинской области____________ ______________________

                                 (подпись)    (инициалы, фамилия)

Примечание:

1. Если у кандидата имелась или имеется судимость, в списке лиц, которые проставили подписи в поддержку кандидата, после даты рождения кандидата указываются сведения о судимости кандидата.

2. Заполнение списка лиц, которые проставили подписи в поддержку кандидата, на оборотной стороне не допускается.

3. Если список лиц заполняется более чем на одном листе, то листы должны быть прошиты и пронумерованы.

4. Текст подстрочников, а также примечание могут не воспроизводиться.