Приложение. Анкета

Приложение

К Положению о проведении конкурса

на замещение вакантной должности

руководителя муниципального бюджетного

учреждения (образования, культуры),

в муниципальном образовании

"Курильский городской округ"

Форма

Анкета (заполняется собственноручно)

					Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
9. Были ли Вы судимы, когда и за что

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия _______

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

13. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) ____________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

14. Паспорт или документ, его заменяющий_________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

33

15. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования (если имеется) ______________________________________

_________________________________________________________________

16. ИНН (если имеется) __________________________________________

17. Дополнительные сведения (информация, которую желаете сообщить

о себе) _________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

"		"			20		г. Подпись
М.П.				Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учете оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
"		"			20		г.
								(подпись, фамилия секретаря комиссии )