Приложение N 4. Контрольный акт обследования жилого помещения, подтверждающий (не подтверждающий) факт проведения ремонта жилого помещения

Приложение N 4

к Положению о комиссии по обследованию

жилых помещений, принадлежащих

на праве собственности детям-сиротам

и детям, оставшимся без попечения родителей,

лицам из числа детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей

                         Утвержден:

                         Председатель Комиссии по обследованию

                         жилых помещений, принадлежащих на

                         праве собственности детям-сиротам и

                         детям, оставшимся без попечения

                         родителей, лицам из числа детей-сирот и

                         детей, оставшихся без попечения родителей

                         _________________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность, подпись)

                         "____"_____________________20___года

Контрольный акт
обследования жилого помещения, подтверждающий
(не подтверждающий) факт проведения ремонта жилого помещения

город Южно-Сахалинск                       "____"_________________

Комиссия по обследованию жилых помещений, принадлежащих  на  праве

собственности  детям-сиротам  и  детям,  оставшимся  без  попечения

родителей,  лицам  из  числа  детей-сирот и детей,  оставшихся без

попечения родителей (далее - Комиссия), назначенная постановлением

администрации города Южно-Сахалинска от "____"__________ 20___года

в составе: председателя __________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

заместителя председателя _________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

секретаря Комиссии _______________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

и членов Комиссии:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии заявителя (собственника жилого помещения)_____________

__________________________________________________________________

           (Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные)

в связи с поступившим отчетом  заявителя  о  расходовании  средств

выплаты___________________________________________________________

                       (дата поступления отчета)

произвела  путем  выезда  на место  повторное обследование  жилого

помещения_________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     (адрес жилого помещения, кадастровый номер, год ввода в

                           эксплуатацию)

и составила настоящий акт обследования жилого помещения.

Комиссия установила следующее:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(отражаются: вид произведенного ремонта (текущий или капитальный),

  виды произведенных ремонтных работ, соответствие приобретенных

   товаров, выполненных работ, оказанных услуг представленным с

                          отчетом документам)

Заключение

На основании  изложенного выше,  Комиссия  считает факт проведения

ремонта жилого помещения подтвержденным/неподтвержденным (ненужное

зачеркнуть),   соответствующим  указанному   виду   произведенного

ремонта,   виду  произведенных  ремонтных  работ,  приобретенным

товарам,   выполненным  работам,   оказанным  услугам  документам,

представленным заявителем

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель Комиссии : __________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

Заместитель председателя Комиссии ________________________________

                                             (Ф.И.О.)

Секретарь Комиссии _______________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

Члены комиссии: __________________________________________________

                __________________________________________________

                __________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

Заявитель (собственник жилого помещения) _________________________

                                                 (Ф.И.О.)