Приложение N 6. Анкета получателя муниципальной поддержки мероприятий муниципальной программы "Поддержка и развитие малого и среднего предпринимательства городского округа "Город Южно-Сахалинск" на 2015 - 2020 годы"

Приложение N 6
к Порядку проведения ежегодного
молодежного конкурса города Южно-Сахалинска
"Лучшая бизнес-идея"

Анкета
получателя муниципальной поддержки мероприятий муниципальной программы
"Поддержка и развитие малого и среднего предпринимательства городского
округа "Город Южно-Сахалинск" на 2015 - 2020 годы" за 20____ год

1. Общая информация о хозяйствующем субъекте

Полное наименование
Основной вид экономической деятельности (ОКВЭД)
ИНН
Система налогообложения
Вид(-ы) полученной поддержки
Год оказания поддержки

2. Основные финансово-экономические показатели хозяйствующего
субъекта - получателя поддержки

N п/п	Наименование показателя	Ед. измерения	На 01.01... (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 01.01... (год оказания поддержки)	На 01.01... (первый год после оказания поддержки)	На 01.01... (второй год оказания поддержки)
2.1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2.2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
2.3.	География поставок (количество субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
2.4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
2.5.	Среднесписочная численность работников	чел.
2.6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
2.7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость, акцизов)	тыс. руб.
2.8.	Инвестиции в основной капитал	тыс. руб.
2.9.	Привлеченные заемные средства	тыс. руб.
2.10.	Из них: привлечено в рамках программ государственных, муниципальных	тыс. руб.
2.11.	Балансовая стоимость приобретенных основных средств	тыс. руб.
2.12.	Производительность труда на предприятии (формула для расчета П = V / Ч)	тыс. руб.
	V - объем произведенной продукции (работ, услуг)	тыс. руб.
	Ч- среднесписочная численность работников производственного персонала	чел.

Руководитель организации (должность)

(индивидуальный предприниматель) _______________/ ___________________/

                                    (подпись)     (Фамилия и инициалы)

МП