Приложение N 3. Заявление о назначении компенсации стоимости проездного билета льготным категориям граждан

Приложение N 3

к Порядку реализации дополнительных мер

социальной поддержки, установленных

на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"

                              Начальнику отдела социальных выплат

                             администрации города Южно-Сахалинска

                            от __________________________________

                            проживающего по адресу:______________

                             ____________________________________

                             ____________________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

         о назначении компенсации стоимости проездного

            билета льготным категориям граждан

Прошу назначить компенсацию стоимости проездного билета

К заявлению прилагаю:

1._______________________________________________________________

2._______________________________________________________________

3._______________________________________________________________

4._______________________________________________________________

Выплату прошу производить через__________________________________

_________________________________________________________________

"_____"______________201____год              ____________________

                                              (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:

"___" __________________201__ года ______________________________

                                       (подпись специалиста)