Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление бесплатного
проезда на городском пассажирском транспорте
общего пользования (кроме такси)", утвержденному
приказом министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 25 декабря 2015 г. N 174-н

Государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

От_________________________

(ФИО заявителя)

Проживающего по адресу:

__________________________

Заявление

Прошу выдать единый социальный проездной билет для проезда на городском автомобильном пассажирском транспорте общего пользования в черте города (кроме такси) на год.

К настоящему заявлению прилагаю:

N пп.	Перечень документов	Количество (шт.)
1.	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
2.	Документ, подтверждающий право на льготы (при наличии)
3.

_____________ 20___ года                 Подпись _________________

Единый социальный проездной билет получен ________________________

                                                  (подпись)

Дата получения _______________________________________________________